"Болезни лечатся. Людям можно помочь"

В России сейчас активно обсуждается возможный запрет ввоза ряда товаров и сырья из США и других стран. Соответствующий законопроект внес в государственную думу РФ спикер нижней палаты парламента Вячеслав Володин. В частности, контрсанкции коснутся лекарств, ввозимых из-за рубежа и, пожалуй, именно эта статья запрета будет ощущаться россиянами наиболее остро.

О том, какими могут быть последствия запрета ввоза лекарств из некоторых стран, какие препараты действительно являются незаменимыми и почему россияне предпочитают не обращаться за помощью в психиатрические диспансеры, корреспондент "Idel.Реалии" побеседовала с врачом-психиатром, психотерапевтом Алексеем Романовым.

— Алексей Дмитриевич, какие лекарства из списка, кроме профильных, вы считаете наиболее востребованными?

— Честно говоря, список этих препаратов вызывает вопросы. Кажется, что он либо искусственно составлен, либо избирателен — то есть, в нем перечислены не все препараты, которые попадут под санкции. Потому что у тех же производителей, импорт товаров которых собираются ограничить, есть и другие востребованные лекарства, но в списке их нет.

Я не знаю, отражает ли этот список взгляд на конкретные лекарства, которые обязательно нужно ограничить. Однако следует сделать несколько оговорок.

Доступность препарата определяется несколькими факторами, в том числе тем, сертифицированы ли на нашем рынке его дженерики, то есть, неоригинальные торговые наименования (то, что люди называют аналогами — прим. ред.). Они могут быть сертифицированы в других странах, но не в России.

К примеру, в перечне фигурируют два препарата, которые используют для лечения вирусных гепатитов В и С. Торговые наименования лекарств — "Бараклюд" и "Совальди". Смысл в том, что в России не зарегистрированы дженерики последнего. Иными словами, конкретно этот препарат продается только под торговой маркой "Совальди". Мне известно, что дженерики "Бараклюда" юридически лицензированы в РФ, однако фактически не представлены и, что важнее, их нет, допустим, в Самаре.

— А разница в наличии препаратов по стране и в городе большая?

— Вообще, фактическое различие между тем, что есть вообще в России и что есть в Самаре, очень большое. Многие препараты даже из перечня жизненно необходимых и важных, которые должны быть в аптеках, просто не продаются. Их не завозят.

Конечно, ни "Бараклюд", ни "Совальди" мне назначать не приходится, однако моя коллега, которая работает с ними, оценивает ограничение их доступности как существенный удар по здоровью людей, страдающих вирусными гепатитами. Иногда люди пытаются сделать что-то для себя, купить не лицензированные лекарства, заказать что-то через интернет, однако это влечет за собой большие риски и затраты.

Читайте также: Руководитель СПИД-Фонда в Казани Светлана Изамбаева назвала намерения некоторых регионов отказаться от госзакупок препаратов для ВИЧ-инфицированных "катастрофой"

Еще один интересный момент заключается в том, что стоимость большинства препаратов, указанных в списке, варьируется, однако не превышает нескольких тысяч рублей. Одним из последних в перечне указан "Сутент" — синтетический ингибитор группы ферментов, участвующих в процессе роста опухолей. Я даже не беру в расчет тот факт, что у "Сутента" нет дженериков, фактически продающихся в России, хотя зарегистрированные аналоги есть. Стоимость "Сутента" значительно выше, чем у остальных лекарств из списка — несколько сот тысяч рублей. Легко представить, как изменилась бы ценовая ситуация, если бы дженерики были представлены. Это моя субъективная точка зрения, и я не уверен, что все так, но существует определенная вероятность, что это не только политические решения, тут что-то еще имеет место быть.

— То есть, запрет оригинальных препаратов может повлечь за собой рост цен на аналоги?

— Я абсолютно уверен, что так и будет. И это не мое видение или теории заговора. Ограничение предложения всегда влияет на ценовую политику, тем более, что на данный момент по тем препаратам, которые представлены в списке, ценовая политика распределяется очень неравномерно.

— А какие препараты из списка планируемых к запрету назначаете вы?

Есть препарат пароксетин, который я использую в своей практике. Оригинальное лекарство — "Паксил", у него много дженериков на рынке, однако "Паксил" не самый дорогой из всех торговых наименований. Это парадоксально, потому что, как правило, оригинальный препарат дороже аналогов. Но для "Паксила" это не так.

Часть препаратов, использующихся в психиатрии и психотерапии, тоже эксклюзивны. Например, антидепрессант "Симбалта" — оригинальный дулоксетин, который фактически не представлен в России под другими торговыми наименованиями, хотя формально дженерики зарегистрированы. Попадание этого лекарства под запрет лишит принимающих его людей возможности как бы то ни было продолжать терапию. Заменить его чем-то похожим не удастся. Для людей, которые с успехом принимают этот препарат в течение длительного времени, это будет ударом.

В этом списке также фигурирует противоэпелептическое средство "Лирика" — оригинальный прегабалин, выпускаемый компанией Pfizer. Этот агент имеет двойное значение, поскольку используется в психиатрии для терапии тревожных состояний, часто резистентных, то есть, устойчивых к другим препаратам. В этом плане он высокоэффективен, хотя и имеет некоторые побочные эффекты у некоторых людей. Сейчас "Лирика" включена в перечень препаратов предметно-количественного учета, то есть, отпускается несколько сложнее, чем другие рецептурные лекарства. Это не наркотик, но отпускается на рецептах строгой отчётности. Сейчас я ограничен в возможности отпускать такие рецепты, но за пределами этого я оцениваю лекарство как эффективное.

Если говорить о фактической представленности, обезболивающие, антибактериальные и некоторые гормональные препараты из списка, а также витаминные комплексы широко представлены дженериками в Самаре. Но есть препараты, не представленные вообще. Например, противовоспалительный препарат для лечения псориаза и артрита "Хумира" не имеет зарегистрированных аналогов.

Пусть меня упрекнут в непатриотизме, но в России большие проблемы с производством фармакологических средств. Те лекарства, которые выпускаются, часто используют не оригинальное сырье. Поясню. Производство частично расположено в России, например, этикетки и упаковки. А сырье завозят из других стран. Что-то, конечно, производится в РФ, но это небольшая часть.

Большие проблемы возникают, когда речь идет о новых, технически сложных формулах. Например, в психиатрии есть лекарства пролонгированного высвобождения в таблетках и уколах, которые вообще не имеют сопоставимых российских эквивалентов. Многие из них производятся одной компанией по закрытой лицензии. Если контрсанкции все же введут, в чем у меня есть некоторые сомнения, за ними последует дальнейшее ухудшение ситуации.

— Наряду с разговорами о предстоящем запрете лекарств, некоторые политики предлагают просто копировать зарубежные препараты, не обращая внимания на лицензию…

— Я что-то слышал о легализации параллельного импорта и снятии прав на эксклюзивное обладание торговой маркой. Мне сложно представить, что это реально, однако такое решение будет иметь, мягко говоря, очень удручающие последствия. В краткосрочной перспективе это будет предполагать, что Россия лишится доступа к некоторым лекарствам, которые эксплуатируют зарубежные компании. Вместе с этим, Россия лишена технических средств для производства некоторых, особенно сложных препаратов.

Я думаю, большие компании вынуждены подчиняться некоторым политическим действиям, но их владельцы больше думают об экономике. То есть, они просто «перестанут ходить туда, где их грабят». Большая часть фармацевтических концернов объединены, к примеру, Johnson&Johnson владеет половиной профильного рынка США и делает большую часть лекарств, которые нам известны. Прецедент с одним препаратам почти наверняка коснется остальных лекарств этой компании.

— Как другие медики относятся к возможному запрету ввоза лекарств из некоторых стран?

— Я не знаю ни одного доктора, который позитивно рассматривает подобные изменения. Мало кто верит, что идею таких контрсанкций реализуют. Но, в случае их введения, последствия для населения будут очень негативными. Лучше, когда у людей есть выбор, и я говорю даже не о больницах, которые ограничены в ресурсах, средствах и диапазоне закупаемых препаратов. Но в некоторых случаях человек сам может выбирать лекарства, и тогда лучше, если есть из чего выбрать. Ввозить препараты из других стран даже для личного использования — это довольно сложно с юридической точки зрения.

— Существенны ли различия между оригинальными и неоригинальными лекарствами?

— Вопрос о том, насколько дженерики соответствуют оригинальным препаратам, сложен. С точки зрения инструкции и указаний, дженерические препараты должны быть биоэквивалентны, то есть, их эффект должен соответствовать оригинальному препарату. Но… с некоторыми оговорками.

Во-первых, биоэквивалентным является основное действующее вещество, а остальные компоненты могут отличаться, причем сильно. Не могу сказать, насколько сильно они влияют на эффект, но, вероятно, влияют.

Во-вторых, любое лекарство имеет как фармакологический, так и не фармакологический эффекты. Последние могут зависеть от, казалось бы, таких фантастических вещей, как цвет упаковки, форма, цвет и поверхность таблетки, стоимость лекарства. Подобные эффекты можно определить как плацебо и ноцебо. Они есть у всех лекарств. В этом плане эффект дженерика может отличаться от эффекта оригинального препарата.

Читайте также: Глюкометр от иноагента. В Саратове судят НКО, помогающую инвалидам

И еще один важный момент. Считается, что строгость правил качественной практики производства фармакологических препаратов и стандартизации процедуры обеспечивают сопоставимую эффективность (лёгкое видоизменение) дженерика и оригинала. Но внутренне у меня по какой-то причине есть некоторые сомнения в строгости соблюдения процедур. Я прошу прощения за этот скепсис, но некоторые законы, указания и стандарты в нашей стране действую избирательно.

Люди, которые имеют опыт применения оригинального и дженерического препаратов, порой говорят, что никогда не будут принимать аналог. Это тоже субъективная позиция, и я не могу с ней полностью согласиться. Порой дженерические препараты позволяют улучшить здоровье человека и достичь целей, для которых лекарство применяется. Иногда у меня могут возникать сильные сомнения по поводу отечественных препаратов, которые связаны отчасти с эффективностью лекарства, отчасти — с непонятной ценовой политикой. В отдельной категории дженерик может быть дороже, чем оригинальный препарат.

— Я уточню: в вашей практике бывают случаи, когда вы назначаете дженерик?

— Да, в определенных случаях. Не всегда оригинальные препараты доступны фактически, то есть, их может не быть в аптеках. Иногда разница в стоимости оригинала и дженерика и финансовые ограничения пациента определяют, что я рекомендую. Важно, чтобы человек мог приобрести не одну упаковку, а спрогнозировать траты на курс лекарств, если они эффективны. Мне приходилось слышать отзывы самих пациентов о том, что они чувствуют разницу в переносимости и эффекте разных препаратов. Чаще — в пользу оригинального лекарства. Но я не всегда могу объяснить, почему так происходит.

Дело в том, что субъективный опыт пациента и врача обманчив в высшей степени. Исследования, которые стандартизируют и фиксируют эффективность лекарства, должны проводиться на больших выборках. Желательно, чтобы это были тысячи, десятки тысяч человек. Тогда статистика более ценна по сравнению с субъективным впечатлением. Из-за этого мне приходится фильтровать утверждения людей о том, что что-то не работает или работает не так, как должно. Часто у врачей бюджетных учреждений выбор ограничен. Пациенты могут настаивать, но в итоге не получать оригинальный препарат, потому что врач ограничен закупкой одного международного непатентованного наименования.

— А кто и по какому принципу определяет список препаратов, которые закупаются для предоставления льготникам?

— Как правило, пациенты, которые получают стационарную или полустационарную помощь, не оплачивают лекарства. Те, кто лечится амбулаторно, приобретают препараты самостоятельно.

Софинансирование или полная компенсация стоимости лекарств определяется льготной категорией пациента. Есть федеральные и территориальные льготные списки с разными категориями, в которых содержатся социально значимые заболевания. В зависимости от уровня списка, приобретение льготных лекарств финансируется из федерального или регионального бюджета. Для того, чтобы получать льготное лекарственное обеспечение, нужно предоставить документ, доказывающий льготный статус.

Читайте также: Чиновники оставили 15 татарстанцев без жизненно необходимых лекарств

Каждый льготный список представляет некий лекарственный фонд, определяемый разными организациями. Врачи и заведующие подразделениями лечебных учреждений имеют определенную инициативу, свободу рекомендовать включение лекарств в перечень. Однако я не знаю, насколько это реально может повлиять на содержание этого перечня. Как составляется перечень — для меня загадка. В нем может не быть препаратов, которые, по мнению врачей, представляются как дешевые, доступные и важные, но могут присутствовать весьма дорогие лекарства в неоправданно больших количествах.

Мне не хочется никого обвинять, не имея достаточных на то оснований. Иногда в фондах бывают оригинальные препараты. Иногда — дженерики.

— По данным Организации экономического сотрудничества и развития, США — страна-лидер по потреблению антидепрессантов. Означает ли это, что в Штатах люди больше подвержены психическим заболеваниям?

— Краткий ответ — нет, с моей точки зрения, это скорее означает более высокий уровень проникновения медицинской помощи и облегченные процедуры диагностики. Также в США по сравнению с Россией процедура назначения препаратов проще. В РФ лекарства, используемые в психиатрии, могут назначать только психиатр, нарколог или психотерапевт. А в Штатах это могут быть врач общей практики, старшая медицинская сестра, имеющая специализированный диплом, а также некоторые категории психологов и семейных консультантов.

Также, полагаю, это связано с общим курсом движения американской психиатрической ассоциации и всей модели здравоохранения в направлении медикализации. То есть, любая проблема, которая даже потенциально может быть представлена как заболевание, будет расценена как заболевание. И отсюда делается вывод, что если это заболевание, которое нужно лечить.

В других моделях здравоохранения медикализация не достигла той степени выраженности, и есть некоторое сопротивление со стороны самой системы и населения. К примеру, то, что является проблемой, может быть интерпретировано в разных ключах. Вообще, распространенность психических заболеваний мало зависит от географии. Может плавать диагностируемость. То есть, если бы у нас не было флюорографов, нам бы показалось, что туберкулеза стало меньше.

— Получается, в США психотропные лекарства назначают чаще, потому что чаще обращаются?

— Да, безусловно. Потому что это не является столь стигматизируемым, как в России. Это не постыдно, не зазорно и не страшно. Американцы меньше сомневаются, а врачи имеют меньше препятствий для назначения лекарств, потому что ограничений меньше, чем в России. Это несет и определенные проблемы, конечно, но это уже другой вопрос.

— А почему в России культура обращения к людям помогающих профессий — психологам, психотерапевтам и психиатрам — не так развита?

— Вопрос сложный и болезненный. Ответ на него лежит в нескольких плоскостях. Озвучу существующие точки зрения, может, не все из них я разделяю.

Считается, что в советский период многие государственные службы, в том числе и психиатрия, были подвержены влиянию политических и партийных структур и выполняли репрессивные функции. Возможно, для многих людей те представления, которые сформировались в советский период, сохранили актуальность и сейчас. Неважно, насколько такие представления соответствуют действительности, однако словосочетание "карательная психиатрия" всплывает очень часто.

Другой момент заключается в том, что представление о "карательной психиатрии" активно эксплуатируется людьми, которые участвуют в антипсихиатрических движениях. Эти организации сложились очень давно, у их членов много аргументов, от гуманистических до антинаучных. В силу стечения определенных обстоятельств люди в нашей стране порой готовы всюду видеть врага, заговор и так далее. И "карательную психиатрию" они принимают легко и свободно, у них не возникает даже вопроса, что это такое.

В свою очередь, это связано со следующей проблемой — стигматизацией. Если кратко, многие психические расстройства заняли нишу, которую в средние века занимали проказа и чума. Это то, о чем мало знают, чего боятся и чураются. Люди, подверженные подобным заболеваниям, подвергаются остракизму, лишаются доступа к разным социальным институтам и услугам. По поводу психических расстройств существует множество неизживаемых мифов, искаженных и ложных представлений.

Это находит отражение и в нашей речи. В русском языке значительная часть бранных слов изначально предназначалась для обозначения психических болезней. Мы говорим "дурак", когда хотим кого-то обругать. "Ненормальный", "сумасшедший", "шизик", "психопат". Это бранные слова. Это незаметным для нас образом сцепляет плохое качество человека и болезнь, хотя никакой фактологии за этим не стоит.

Сами люди, которые становятся жертвами душевных проблем, ощущают это на себе. Они понимают, что если вдруг они захотят рассказать об этом, вероятно, "на них станут показывать пальцем, их жизнь усложнится".

Стигма проникает в сознания через публикации в СМИ, через отчуждение всех представителей помогающих профессий — психологов, психиатров. Нередко мне приходилось слышать о том, что психиатры — "они сами такие, они заражаются". К примеру, один глянцевый журнал четвертый или пятый раз опубликовал на своем сайте и в соцсетях историю, якобы рассказанную психиатром, которая содержит много недостоверных и невероятных моментов. Зачем они публикуют материал, которому уже лет десять?..

Еще одно: мне пришлось столкнуться с тем, что с течением времени власти выпускают законы и постановления, которые действительно ограничивают многих людей, страдающих психическими расстройствами, в доступе ко многим видам деятельности.

— Насколько оправданно?

— Я считаю, что совершенно неоправданно. Знаю, что были покушения на то, чтобы запретить управление транспортными средствами для очень многих категорий граждан. Понимаю, что автомобиль является источником повышенной опасности, и при некоторых болезненных состояниях человек действительно с трудом может справляться с управлением автомобиля, не причиняя вреда себе и другим. Но фактически, с моей точки зрения и с точки зрения моих коллег, список этих заболеваний в реальности очень ограничен. Совсем не такой, каким он преподносится в законодательных актах. Например, я не вижу причин, почему люди, страдающие шизофренией, не могут управлять автомобилем.

Возможность занимать определенные должности на госслужбе тоже выглядит очень уж избирательно.

Подобные списки часто пересматриваются, но в сторону либерализации — никогда. По крайней мере, на моей памяти. И как можно разумно объяснить такое? Получается, в отношении государственной централизованной системы психиатрических диспансеров и больниц формально декларируется одно, а фактически происходит движение в обратном направлении. Почему люди не идут за помощью? "Ага, я сейчас пойду, меня на учет поставят". Человек боится, что не сможет устроиться на работу, получить водительские права и так далее.

Может, всеобщая диспансеризация имеет в себе плюсы и не подразумевает, что пациенты с некоторыми категориями психических расстройств не могут работать. Этого не сказано. Однако если один и тот же вопрос задать десять раз, то один из десяти ответов будет отрицательным. Сам прецедент, что человеку нужно для приема на работу пройти психиатрическое освидетельствование, создает лакуну для ущемления прав людей, страдающих психическими расстройствами. А в большинстве случаев им так же необходимо работать, как и всем остальным.

Эти вещи все больше начинают соответствовать ожиданиям людей о том, что обращение к врачу повлечет за собой проблемы. Многие мои коллеги сопротивляются этому и стараются препятствовать репрессивным аспектам. Может, я говорю по-граждански, но мне не очень нравится модель, по которой развивается помощь людям. Она как лебедь, рак и щука. Одна голова может что-то декларировать, а другая — делать совсем другое. И я уверен, что если сказанное сейчас услышит какой-то человек, связанный с государственной системой, он ответит: "все не так".

Отечественное здравоохранение — порой противоречивая штука. Часто она демонстрирует желание получить невозможное, используя недостаточное. И это грустно. Это сильно мешает людям обращаться за помощью. Чем интенсивнее стигма в обществе, тем меньше уровень рациональных, соответствующих действительности представлений, и тем больше стигма воспроизводится. Представители системы здравоохранения и деятели СМИ могут пытаться говорить аккуратно, но все равно будет получаться плохо. Просто потому, что это так работает. Для того, чтобы не репродуцировать стигму, нужно не просто поговорить о психическом расстройстве, нужно тщательно профильтровать слова, которые ты будешь говорить.

Читайте также: Судьба автора жалобы на жестокое отношение к пациентам в Казанской психиатрической больнице

Однажды я слушал передачу на федеральной радиостанции, которая была посвящена помощи психически больным в разных странах. Я послушал четыре минуты и выключил. Все было очень плохо. Спикеры использовали уничижительные эпитеты для обозначения людей с некоторыми психическими проблемами. Мне кажется, люди не могут делать это специально. Они делают это спонтанно, потому что это является естественным для них.

Есть важный принцип: человек не болезнь, человек, а не болезнь. Нельзя определять пациента или группу лиц, страдающих некоторыми заболеваниями, формируя прилагательное. Слова вроде "шизофреник" нельзя озвучивать в СМИ. Это все равно, что человека с другим цветом кожи назвать словом на букву "Н".

Сколько человек услышало эту передачу? Тысячи? Сотни тысяч? Те люди, которые знают, что имеют проблему. Те люди, которые не догадываются, что имеют проблему. Ведь мы когда слышим истории об обращении, мы примеряем это на себя. В силу этого многие люди и реже обращаются, и более яростно сопротивляются представлению о том, что они не здоровы.

Болезни лечатся. Людям можно помочь. Но для этого нужно, чтобы человек обратился за помощью и принял ее.

— Умеют ли в России лечить психические заболевания?

— Я думаю, это вопрос о температуре в среднем по больнице. Я боюсь, что если мой ответ услышат люди, он их не обрадует. Это зависит от врача, от степени его свободы. Наверно, это и от инструментария зависит меньше, чем от человека. К сожалению, в умах людей живет ложное представление о том, что есть «волшебное лекарство», клиники в Израиле и США, куда можно съездить и все исправить. Вы удивитесь: я беседовал с десятком людей, которые получали помощь за рубежом — и чуда нет. Там работают такие же врачи и используют такие же лекарственные препараты. И люди возвращаются с разными ощущениями. Кто-то сильно разочаровывается. Бывает по-разному.

Смотрите также: Реальные люди 2.0 с Владимиром Менделевичем — о психических расстройствах и их причинах

К сожалению, порой в здравоохранении происходят не совсем хорошие вещи, которые ограничивают возможность человека вылечиться. Если это ординарная ситуация, как это ни грустно, человеку нужно сильно желать выздоровления и содействовать лечению. Среди людей, страдающих психическими расстройствами, есть большой процент анозогнозии — непринятия у себя наличия заболевания, сопротивления любым попыткам помощи. В таком случае шанс оказания хорошей помощи пропорционально меньше в сравнении с теми людьми, которые интенсивно хотят вылечиться и совершают для этого определенные действия.

Однако в России есть грамотные и хорошие доктора. Я не побоюсь этого сказать, и скажу, что они грамотны не на общероссийском, а на мировом уровне. Такие доктора есть. Они растворены в общей массе. Наверно, их меньше, чем "средних" докторов. А "средних" — меньше, чем тех, чей уровень подготовки считается приемлемым нашей системой обучения. Но хорошие и компетентные врачи есть и работают как в частных клиниках, так и в государственных учреждениях.

СПРАВКА

Алексей Дмитриевич Романов — врач-психиатр, психотерапевт с восьмилетним стажем работы. Окончил обучение в двухгодичной клинической ординатуре по психиатрии на базе кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии ГБОУ ВПО "Самарский Государственный Медицинский Университет" и отделений Самарской Областной Психиатрической Больницы в 2011 году. Прошёл профессиональную переподготовку по специальности "психотерапия". Область научных и практических интересов: консультирование при кризисных ситуациях, тревоге, фобиях, панических атаках, подбор и коррекция терапии при возрастных изменениях психики (деменция при болезни Альцгеймера, Пика, деменции смешенного генеза), диагностика и лечение расстройств настроения, коррекция терапии при тяжёлых психических нарушениях, исследование и лечение невротических психических расстройств и патологии характера, лечение психосоматическое патологии и др.

Подписывайтесь на наш канал в Telegram. Мы говорим о том, о чем другие вынуждены молчать.