Яд, этикетка, солидарность

Весной 2018 года молодая женщина из Ульяновска погибла в результате врачебной ошибки: в ходе операции ей в брюшную полость вместо воды залили 200 граммов токсичного формалина. Трагически сложились сразу же несколько факторов: и неудачная маркировка лекарственных флаконов, и низкая квалификация медсестры, и "цеховая солидарность", из-за которой реанимация пациентки началась только спустя несколько часов, и банальная экономия. "Idel.Реалии" рассказывают историю этой трагедии, в которой виноват не только человеческий фактор, но и системные проблемы в российском здравоохранении.

Говорят, что военные уставы пишутся кровью. То же самое можно сказать про инструкции в медицине. В получившем широкий резонанс ульяновском "деле о формалине" нарушение несложной инструкции привело к гибели человека. В этой истории трагически совпали все неблагоприятные факторы, которые только были возможны: и халатность, и "ложно понятая корпоративная солидарность", и недостатки в организации медпомощи, и случайность. Вот почему важно отделить человеческий фактор от системного сбоя и понять, какие коррективы в стандарты подготовки персонала, организации медпомощи и маркировки лекарств необходимо внести, чтобы исключить возможность подобной трагедии.

15 марта 2018 года 27-летней Екатерине Федяевой из Ульяновска во время операции по ошибке влили в брюшную полость формалин вместо воды, в результате чего через три недели пациентка скончалась. В декабре 2018 года Засвияжский районный суд Ульяновска признал двух врачей и операционную медсестру виновными в причинении смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения должностных обязанностей (ч. 2 ст. 109 УК РФ) и приговорил их к ограничению свободы на сроки менее трех лет с запретом на работу в медицине в течение трех лет. Суд постановил взыскать с медучреждения 1,5 миллиона рублей в пользу матери погибшей и еще 1,2 миллиона в пользу ее супруга. Родственники Федяевой считают приговор слишком мягким, поскольку наказание не предполагает лишения свободы (ограничение свободы включает несколько запретов: нельзя менять место жительства, покидать город, выходить из дома с 23 часов до 6 утра). Они добиваются его отмены и нового рассмотрения дела другим составом суда. Апелляционная жалоба достигла высшей инстанции: она рассматривается председателем Верховного суда РФ. Представитель потерпевшей стороны направил жалобу и в ЕСПЧ.

– Основной мотив родственников – на основании имеющихся материалов, без нового расследования, изменить приговор, чтобы виновные получили реальное лишение свободы, – объясняет адвокат Дмитрий Миняев, представляющий интересы потерпевших. – Ведь это же сговор, врачи заметали следы: родным почти сутки не говорили, что случилось в операционной, в реанимации тоже не понимали, что происходит, так как не знали, что пациентке ввели токсичный препарат. Медики часто ошибаются, и мы не можем ничего изменить в глобальном масштабе, но можно изменить хотя бы один приговор, чтобы в этой системе посерьезнее относились к работе.

Ульяновские медики сочувствуют и потерпевшим, и врачам, особенно – гинекологу Валентине Родионовой, оперировавшей Федяеву: на ее счету множество спасенных жизней, она специалист по борьбе с бесплодием, но ее карьера, скорее всего, теперь закончена. "Заговор врачей? Чушь! Ну какой врач в здравом уме захочет намеренно навредить пациенту? – считает ульяновский врач с 25-летним опытом работы, попросивший не называть его имени. – За системный сбой должна отвечать больница, и она ответила – материально. Врачи промыли полость, ткани порозовели, они решили, что угроза миновала. Многое зависит от индивидуальной реакции организма". "Она прекрасно провела операцию, то-то и обидно, что из-за этих растяп она лишилась работы", – говорит адвокат Родионовой Нина Костина, подразумевая под "растяпами" медсестер и санитарку.

Детали происшествия подробно изложены в приговоре суда и материалах судебно-медицинской экспертизы. Даже адвокаты обвиняемых признают, что следствие проделало хорошую работу, которая позволяет воссоздать подробности происшествия. Впрочем, как емкость с формалином попала в шкаф с медикаментами, где формалин не должен был храниться в принципе, – этот вопрос остался без ответа. Вот как эта история изложена в материалах следствия и суда.

КАК ЭТО БЫЛО

27-летней Екатерине Федяевой требовалась плановая операция по удалению кисты яичника, для чего женщину госпитализировали в Центральную клиническую медико-санитарную часть имени В.А. Егорова (которую в Ульяновске больше знают как бывшую медсанчасть УАЗа). Операция началась утром 15 марта и проводилась лапароскопическим методом, то есть без вскрытия брюшной полости: при лапароскопии хирург манипулирует инструментами, которые вводятся в полость через небольшого диаметра трубки (троакары), а миниатюрная видеокамера в полости передает изображение на монитор. Операцию делала заведующая гинекологическим отделением №2 МСЧ Валентина Родионова, врач с большим опытом и хорошей репутацией в профессиональной среде, ассистировала ей акушер-гинеколог Гельназ Жалалетдинова, врач того же отделения, наркоз обеспечивал анестезиолог-реаниматолог Алмаз Алимов (впоследствии суд его оправдал). Успешная операция подходила к концу. Стерильная вода для промывания брюшной полости закончилась, хирург попросила операционную медсестру Ольгу Зубрилину принести еще флакон. Та в свою очередь попросила об этом санитарку, которая взяла из шкафа в предоперационном помещении два флакона и передала их Зубрилиной. Медсестра установила один из них на стойку и подключила отсос. Вскоре хирург Родионова увидела на мониторе нехарактерную пену и спросила: "Что мы льем?" Только тогда Зубрилина посмотрела на этикетку флакона, где было написано: "Раствор Формалина 25%". К этому моменту емкость уже была наполовину пуста, то есть было израсходовано около 200 мл высокотоксичного вещества.

Родионова срочно начала промывать брюшную полость и занималась этим около 40 минут, на это ушло около 10 литров очищенной воды. Поскольку, по ее словам, признаков химического ожога тканей не наблюдалось, операцию закончили. В протокол операции запись об ошибочном введении формалина Родионова не внесла, как сказано в материалах дела, "по причине психоэмоционального стресса". Не сказала она об инциденте и руководству больницы. "Я не сообщила об ошибке, так как считала, что сама справлюсь с этой ситуацией", – объяснила она следствию.

В палате Федяева жаловалась на боль в животе, но врачи решили, что это типичная жалоба после операций такого типа. К полуночи ее состояние ухудшилось, резко упало давление, женщину перевели в реанимацию. Около 6:30 утра Федяева пожаловалась на потерю зрения, тошноту и одышку, а вот это были уже совсем не типичные симптомы. Только тогда анестезиолог Алимов сказал коллеге-реаниматологу, что в ходе операции Федяевой по ошибке влили формалин. "После этого в отделении началась суматоха", – рассказал суду один из свидетелей. Родионова наконец сообщила о случившемся руководству больницы. Пациентке повторно промыли брюшную полость. Собрался консилиум. На этот момент состояние пациентки было крайне тяжелым: низкое давление, почечная и печеночная недостаточность, сознание спутанное. Женщину перевели в Ульяновскую областную клиническую больницу, где родственники впервые узнали правду о случившемся. 20 марта Федяеву спецрейсом переправили в Федеральный медицинский биофизический центр имени Бурназяна в Москве. Московские врачи прикладывали героические усилия по спасению пациентки: у Федяевой не осталось, наверное, ни одного внутреннего органа, который не пострадал от формалина. 5 апреля молодая женщина скончалась от множественной недостаточности внутренних органов из-за их токсического поражения.

Следственный орган инкриминировал обвиняемым, кроме статьи 109, еще и статью 285 УК РФ ("Злоупотребление должностными полномочиями"). В ней идет речь о деяниях, совершенных вопреки интересам службы из корыстной или личной заинтересованности, что повлекло нарушение прав и законных интересов граждан. Следствие полагало, что врачи сговорились молчать о происшествии, чтобы избежать наказания. По этой статье суд всех обвиняемых оправдал, посчитав, что умысел в действиях врачей не был доказан, и отметив, что следствие допустило "конкуренцию правовых норм". По логике вещей, если смерть причинена по неосторожности, то – не в результате сговора, и наоборот. Но родственников этот аргумент не убеждает, они настаивают, что заговор молчания имел место. Мать погибшей Галина Барышникова считает, что произошла не ошибка, а именно преступление: зная, что в организм ее дочери попал формалин, группа медиков почти сутки скрывала этот факт, поэтому спасать человека начали с большим опозданием.

"Трагично, что информация была сокрыта, вероятнее всего, посчитали, что промывания десятью литрами было достаточно", – сказал в интервью одному из федеральных телеканалов тогдашний министр здравоохранения региона Рашид Абдуллов.

КАК ФОРМАЛИН ПОПАЛ В ШКАФ С ВОДОЙ?

На этот вопрос следствие так и не нашло ответа, хотя и проследило путь поставки партии формалина в больницу. Формалин применяется для фиксации биопсийной ткани для последующего анализа, вот зачем он нужен в операционной. Разложить все медикаменты по своим местам входило в обязанность старшей медсестры отделения Розы Ермоленко. Она утверждала на суде, что накануне операции сделала все необходимое, все проверила и учла, формалина среди флаконов с водой в стеклянном шкафу в предоперационной не было. Три флакона с формалином хранились в отдельной тумбе, они же стояли там и после операции. Как формалин попал в шкаф со стерильной водой, Ермоленко объяснить не смогла. Следствие в числе прочих рассматривало версию покушения на убийство, исследовало личные взаимоотношения, но обнаружить злого умысла не удалось.

В уголовном праве, чтобы обвинить человека, нужно установить непосредственную связь между его действиями или бездействием и их негативными последствиями. Между поставкой формалина в больницу и операцией прошло два дня, кто-то переместил формалин туда, где ему не место, тем более доступ к шкафу в предоперационной был свободным. Да, Ермоленко отвечала за раскладку медикаментов, но прямых доказательств ее вины не нашлось. Даже если она ошиблась, после нее как минимум три человека могли эту ошибку исправить. После инцидента ее уволили "по инициативе работодателя", тем самым руководство медсанчасти косвенно признало ее вину. Ермоленко оспорила в суде формулировку причины увольнения, настаивая на "соглашении сторон", чтобы иметь возможность найти работу в медицине. Стороны пришли к мировому соглашению.

НЕОТЛИЧИМЫ НА ВИД

Отличить флаконы с водой и формалином по внешнему виду, не вчитываясь в этикетки, действительно сложно. Это признал и суд, которому эти емкости были представлены для обозрения: на вид они совершенно идентичны. Форма, объем (400 мл), цвет этикетки, цвет жидкости – одинаковые, герметичная упаковка не даст распознать формалин по запаху. Судья Людмила Кашкарова вынесла частное определение министру здравоохранения региона в связи с состоянием дел в аптечной сети государственного АО "Ульяновскфармация", полагая, что аптека №135 нарушила правила маркировки формалина. Минздрав запросил объяснений у "Ульяновскфармации". Гендиректор компании Антон Мухаметов ответил, что Росздравнадзор проверял условия изготовления, маркировки и поставки формалина, и "по результатам проверки нарушений действующего законодательства не выявлено". Региональное управление СК РФ проводило доследственную проверку в аптеке №135, где разливали и упаковывали дистиллированную воду и формалин, поступившие в медсанчасть (аптека входит в сеть, принадлежащую АО "Ульяновскфармация"). В итоге в возбуждении уголовных дел в отношении кого-либо из сотрудников АО было отказано. Но если фармацевты сделали все по правилам, значит, настало время менять правила.

В частности, в ответе Мухаметова говорится: "Этикетки имеют на белом фоне сигнальный цвет в виде поля оранжевого цвета". То есть и дистиллированная вода, и сильнейший яд – формалин – поставлялись в бутылках с этикеткой одного цвета только потому, что оба препарата были предназначены для наружного применения (растворы для внутреннего применения снабжаются этикеткой синего цвета). Но разве этикетка ядовитого вещества не должна всем своим видом предупреждать: будь осторожен?

– Когда-то в аптечной практике применялась сулема, и тогда на этикетке была черная полоса и написано – "яд", – говорит и.о. заведующей аптеки №135 Людмила Нижник. – Теперь этот препарат не используют.

В производственной аптеке, каковой до недавнего времени была аптека №135, формалин разбавлялся до нужной концентрации, разливался в посуду и упаковывался. Посуда в аптеках используется стандартная для любой лекарственной формы нужного объема. "В эту посуду разливается все, медсестре надо только этикетки внимательно читать, чтобы правильно применять и хранить", – пояснила Нижник.

– Трудно даже помыслить, что формалин не был специально помечен, – говорит председатель Московского терапевтического общества Павел Воробьев. – Для токсичных материалов нужна особая маркировка.

Воробьев рассказал, как в 1980-х годах при его участии разрабатывалась система маркировки компонентов крови. При плазмаферезе у донора берут кровь, центрифугируют, отделяют плазму от элементов крови, потом клетки крови возвращают донору.

– Важно не перепутать, кому что возвращать, – говорит эксперт. – Мы тогда решали, какие сделать таблички на каждом мешке, что писать. Выстраивали систему "защиты от дурака", чтобы случайно не перелить кровь не тому человеку. После этого никаких несчастных случаев в службе крови не было.

Американский журналист, лауреат Пулитцеровкой премии Джозеф Халлинан в своей книге "Почему мы ошибаемся" пишет, что сократить число фатальных человеческих ошибок можно путем ограничения имеющихся альтернатив: чем меньше выбор, тем сложнее перепутать. Автор приводит случай из медицинской практики, похожий на ульяновский, хотя там обошлось без жертв. Новорожденным близнецам из Лос-Анджелеса дважды ввели дозу гепарина намного больше назначенной: медсестра невнимательно прочитала этикетку препарата. Но это была не только человеческая ошибка. "Ампулы с разной дозировкой препарата на вид практически не отличались друг от друга: обе были одинакового размера и формы, обе маркированы синими этикетками – только одни темно-синими, а другие голубыми", – пишет Халлинан. Компания-производитель в итоге сменила цвет этикетки на препарате с большей дозировкой с синего на красный.

– Конечно, можно придумать какие-то другие сигнальные цвета, систему маркировки изменить несложно, но это решается на самом высоком уровне, – говорит фармацевт Людмила Нижник. – Минздрав РФ должен дать распоряжение, потом издать приказ по правилам оформления.

СЛАБОЕ ЗВЕНО

Цепь роковых случайностей и небрежностей могла остановить операционная медсестра Зубрилина, но она оказалась в ней самым слабым звеном. Она нарушила инструкцию, так называемый алгоритм действий медсестры в обращении с лекарственными средствами, и впоследствии вину свою признала. Она должна была сама взять из шкафа с медикаментами флаконы с водой, сверить то, что берет, с так называемой стеллажной картой, где ведется учет препаратов. Прежде чем установить флакон на стойку, Зубрилина должна была проверить этикетку и маркировку, вслух прочитать название препарата, концентрацию и срок годности. "Я этого не сделала, потому что в ходе операции была суета, и я доверилась санитарке", – объяснила она суду. Кроме хирургов в операционной были и другие люди: анестезиолог Алимов, две другие медсестры, но никто не сказал Зубрилиной: "Эй, ты что сейчас должна сделать по инструкции?" Хирург и ассистент были поглощены операцией: Родионова занималась коагуляцией (прижиганием сосудов), что требует концентрации внимания, Жалалетдинова направляла камеру, медсестру они не проконтролировали, суд потом вменил им это в вину.

Опыта работы у медсестры Зубрилиной было всего ничего. Окончила Карсунский медтехникум в июне 2017 года, в августе поступила на работу палатной медсестрой в медсанчасти, в конце ноября получила сертификат операционной медсестры, в начале декабря вступила в эту должность и через три месяца допустила роковую ошибку. На суде Зубрилина (к тому моменту она вышла замуж и стала Карбышевой) сказала, что с алгоритмом действий медсестры в работе с лекарствами ее не знакомили. Это заявление опровергается показаниями бывшей старшей медсестры Ермоленко, которая 25 сентября под запись ознакомила ее с этим алгоритмом.

Стремительная карьера Зубрилиной объясняется нехваткой среднего медперсонала в больницах: в бой бросают едва обученных, как на фронте. Это отражается на качестве работы.

– В условиях операции сестра даже важнее врача, – говорит Павел Воробьев. – Хирург копается в ране и ничего не видит вокруг, а сестра должна все блюсти, она контролирует хирурга, готовит операционную, инструменты, марлевые салфетки и прочее. Операционная сестра отвечает за очень многое, это отдельная важная специальность.

Врачи говорят, что некоторые хирурги отказываются оперировать, если рядом нет конкретной операционной медсестры, доказавшей свою надежность: теория теорией, но у каждого хирурга – индивидуальный стиль работы. Анестезиолог-реаниматолог Ульяновского гарнизонного военного госпиталя Александр Тимаков говорит, что оптимальный срок на подготовку грамотной медсестры зависит от уровня клиники, и в периферийной больнице он составит не меньше трех-пяти лет.

– Хорошие операционные сестры очень ценятся, это штучный товар, – говорит Тимаков. – Это правая рука хирурга. Она с полувзгляда знает, какой инструмент подать.

Суд согласился со стороной обвинения в том, что Родионова и Жалалетдинова – одна как завотделением и врач, другая как лечащий врач – должны были контролировать работу среднего медперсонала, как об этом говорится в их должностных инструкциях. "На корабле главный – капитан, в данном случае – оперирующий хирург: он отвечает за все, это не подлежит обсуждению", – считает Тимаков.

ПОЧЕМУ НЕ ФИЗРАСТВОР

Важная деталь: если бы во время операции полость промывали раствором для вливаний, а не водой для наружного применения, медсестра теоретически могла бы насторожиться: почему цвет этикетки на флаконе оранжевый, когда должен быть синий? Несколько свидетелей сообщили следствию, что в больницах очищенную воду применяют вместо физраствора из-за недостатка финансирования: вода хоть и ненамного, но дешевле физраствора, который экономят.

О том, что в ульяновских больницах не хватает элементарных лекарств, включая недорогой физраствор, местная пресса регулярно пишет последние два-три года. Попадала в фокус внимания и медсанчасть им. Егорова, и именно из-за нехватки физраствора, который пациентов просят закупать самим. "В самой больнице препарата нет. Нас сразу в приемном покое отправили его покупать. А вот в аптеках, которые внизу, купить физраствор можно", – писали люди в редакцию портала "Улпресса" в сентябре 2018 года. К началу 2019 года больницы области снабжались лекарствами максимум на треть от потребности. По словам ульяновского депутата Госдумы Алексея Куринного, региональному здравоохранению не хватает как минимум 2 млрд рублей в год – их просто не заложили в бюджет. Поэтому в стационарах родственники пациентов, поступающих на госпитализацию, зачастую получают списки лекарств, которые необходимо принести.

Есть и другое соображение. По информации из следственного управления, завотделением Родионова сама разрешила использовать воду вместо физраствора во время операций, что допустимо. В данном случае это было связано "с рациональным использованием остатков лекарственных средств". По правилам, больницы обязаны полностью использовать лекарства и прочие медикаменты до истечения срока годности: нельзя оставлять излишки, иначе в следующем отчетном периоде дадут меньше денег. Поэтому Родионова решила к определенному сроку израсходовать запас воды, чтобы избежать возможного нагоняя со стороны начальства.

БЫЛ ЛИ ШАНС?

По заключению назначенной судом судебно-медицинской экспертизы, узнав о попадании формалина, хирург должна была бы в экстренном порядке провести хирургическое вмешательство с широким лапаротомическим доступом (то есть вскрыть брюшную полость скальпелем) и промыть полость большим количеством физраствора. "В таком случае прогноз для жизни мог быть, с большой долей вероятности, благоприятным, прогноз для здоровья оставался бы сомнительным", – посчитали эксперты.

– Врач принимает решение самостоятельно, исходя из ситуации, решение [промыть полость водой] было принято и на каком-то этапе достигло цели, но, оказывается, пошли необратимые процессы, – комментирует заключение экспертов адвокат Нина Костина, которая представляла интересы Родионовой в судебном процессе. – Она приняла решение в секунды. Все, что можно было, промыли. А чтобы разрезать полость, нужно было время, семь минут минимум.

Действительно, за эти семь минут концентрированный формалин быстро проделал бы разрушительную работу, и поэтому тут же вымыть формалин водой было необходимо. Коллегия судмедэкспертов в своем заключении пишет, что врачи должны были сразу же проконсультироваться с токсикологом, назначить консилиум, провести комплексное лечение, детоксикацию, коррекцию пораженных систем и органов.

– Да, эксперты так считают, но ни у кого в мировой практике такого не было, – говорит адвокат Нина Костина. – Ни в одном источнике не сказано, как избежать последствий введения формалина в брюшную полость. Родионова и Желалетдинова не боги, их никто этому не учил, нет методики действий! Они и исходили из того, что промыли так, как промыли – максимально быстро.

Родственники Екатерины Федяевой считают, что, скрывая происшедшее, врачи не дали ей шанса, и по этой причине настаивают на ужесточении наказания. Как ни прискорбно, женщина была, скорее всего, обречена с того момента, как формалин попал в брюшную полость – из-за высокой концентрации и токсичности препарата. Он опасен для любой живой ткани. По сути, это сильная кислота. В истории были случаи, когда люди выживали после попадания формалина в организм, но – в гораздо меньшей концентрации и не в брюшную полость. В материалах судмедэкспертизы есть длинный, леденящий душу перечень хирургических вмешательств, предпринятый врачами московской клиники имени Бурназяна, чтобы спасти Федяеву. В общей сложности ей помогали около 80 специалистов.

"Если бы весь комплекс мероприятий, перечисленный экспертами, был сразу проведен, то Федяева, даже если бы выжила, осталась бы глубочайшим инвалидом", – считает Нина Костина, и эксперты посчитали так же ("прогноз для здоровья сомнителен"). Это не объясняет, почему завотделением Родионова и все, кто был с ней в операционной, предпочли молчать об инциденте до тех пор, пока молчать уже было нельзя. Следствие это потом назовет "ложно понятой корпоративной солидарностью".

МОЛЧАНИЕ ПО УМОЛЧАНИЮ

Валентина Родионова в суде сказала, что не просила никого из коллег скрывать инцидент с формалином. Если это так, то, очевидно, никого и просить не пришлось – это было ясно "по умолчанию".

– Если "главный", то есть хирург, молчит, ничего не пишет в протоколе – все остальные тоже молчат, тут даже не надо никому говорить – "не проболтайтесь", – считает ульяновский врач, попросивший не называть его имени. – Цеховость всегда была. Я не защищаю докторов, надо было сразу трубить о происшествии. Жалко женщину, но нет врачей без скелета в шкафу.

Вся бригада посчитала, что обязанность сообщить об ошибке лежала на Родионовой, хотя по должности каждый, включая медсестер, должен был доложить о происшествии своему начальству. И в этом московский врач Павел Воробьев видит не проявление солидарности, а нечто иное.

– Когда мы обсуждаем эту тему, я говорю, что врач врачу волк, – говорит он. – Врачи часто готовы друг друга подставить, а не защитить. Другое дело, что в данной ситуации они перепугались. Это нормальная реакция, они же понимали, к чему дело идет.

О медиках говорят: у всех есть право на ошибку, кроме врачей, потому что на кону жизнь человека. Этот психологический прессинг, тяжелый сам по себе, в сочетании с бедностью российского здравоохранения и царящей в нем бюрократией и непомерным количеством отчетности приводит к тому, что врачи пуще огня боятся наказания и оргвыводов, следующих за человеческими ошибками. Полностью избежать их, наверное, нельзя. Нейрохирург Генри Марш пишет в своей знаменитой книге "Не навреди", что чересчур совестливый хирург, не способный абстрагироваться от своих прежних ошибок, переступить через них, не задержится в профессии.

– Раньше это было нормальным – обсудить произошедшее, сделать выводы, сейчас в условиях гонения против медицины, когда вас судят за каждый чих, врачи стали реально бояться что-либо делать, – говорит Павел Воробьев. – Врачи отказываются от проведения инвазивных манипуляций, от стернальных (через переднюю стенку грудины. – Ред.) пункций только потому, что за это в случае чего могут осудить. Они думают: "Зачем нам это надо?" – и не делают.

ЧЕРНЫЙ СПИСОК

Суд признал, что в случае с Екатериной Федяевой основной дефект был допущен в сфере оказания медицинской помощи, что привело к смерти пациентки. Вот перечень всех трагических случайностей и очевидных нарушений, которые усматриваются в "формалиновом деле". Каждый из пунктов внес свой вклад в трагедию. Человеческий фактор здесь, очевидно, основной, но и системные факторы очевидны.

1. Во время операции хирург использовала для промывания брюшной полости очищенную воду для наружного применения, а не физиологический раствор для инфузий или раствор фурацилина, как это обычно делается.

2. Неопытная медсестра попросила санитарку принести воду, хотя должна была сходить за ней сама, свериться со стеллажной картой.

3. Флакон с формалином таинственным образом оказался в шкафу, где его не должно было быть.

4. Санитарка взяла наугад два флакона, один проверила, другой нет (по ее показаниям). Была вероятность взять не тот флакон, именно это и произошло: на грех и грабли стреляют.

5. Медсестра установила на стойку флакон, не проверив этикетку. Вероятность установить из двух флаконов "не тот" – 50 процентов. Медсестра взяла "не тот". Грабли выстрелили два раза подряд.

6. Медсестра в нарушение инструкции не зачитала вслух название препарата. Хирурги, занятые операцией, доверились медсестре.

7. Раствор формалина имел высокую концентрацию – 25 процентов. В полость вылилось около 200 мл раствора – запредельное, смертельное количество.

8. После промывания полости хирург в нарушение должностной инструкции не сделала отметку о происшествии в протоколе операции, не сообщила ничего руководству больницы, реаниматологам. Молчали и остальные – до утра следующих суток. Как следствие реаниматологи пытались справиться с симптомами, не зная их причины.

ОТВЕТ МИНЗДРАВА

В региональном Минздраве не нашлось никого, включая министра Сергея Панченко, кто согласился бы поговорить об уроках "формалинового дела" в личном интервью. В ответ на список вопросов Минздрав прислал один абзац текста. Вот он.

"Сам факт попадания формалина в организм пациентки расценивается как нарушение должностной инструкции, так как медицинские работники должны были осуществить контроль маркировки устанавливаемого флакона. Но этого не было сделано, и в данной ситуации в большей степени сыграл роль человеческий фактор. Подобные операции проводятся часто, технически все они отработаны. Когда это произошло, медицинские работники приняли меры и посчитали их достаточными. Излишняя уверенность в благополучном исходе привела к ослаблению контроля, что в нашей профессии недопустимо. В настоящее время в медицинских организациях разрабатываются так называемые стандартные операционные процедуры, где определяется алгоритм действия медицинских работников при проведении медицинских манипуляций. Других нормативных документов здесь не требуется. Каждый сотрудник ознакомлен с должностной инструкцией и должен работать в соответствии с ней".

***

Чтобы избежать подобных трагедий в будущем, проще всего, конечно, изменить маркировку и форму упаковки высокотоксичных и ядовитых веществ. Сделать так, чтобы сама упаковка кричала – здесь яд. Для "защиты от дурака" была бы полезна несложная автоматика, которая перекроет доступ препарата в систему, пока медсестра не даст разрешения, другими словами, пока в ответ на вопрос на мониторе "Вы уверены?" она не нажмет "Да". Это касается любых препаратов для вливаний.

Медсестры должны быть не только милосердными, но и аккуратными до педантизма. Очевидно, медсестер не хватает из-за невысокого престижа профессии, связанного с низкой оплатой труда. Медикам трудно не совершать ошибок при бесконечных ночных дежурствах ради заработка. Чтобы привлечь в профессию лучших, мотивированных, требуется перенастройка системы селекции и подготовки среднего медперсонала и иные глобальные перемены в образовании и медицине.

Медицине не хватает денег, поэтому требуется смена государственных бюджетных приоритетов. Медики не должны экономить на мелочах, подобных физраствору. Но и самим врачам нелишне переопределить некоторые этические нормы, связанные с работой над ошибками и взаимоотношениями внутри профессионального цеха.

Оригинал материала: Радио Свобода

Бойтесь равнодушия — оно убивает. Подписывайтесь на наш канал в Telegram.